[별지 제4호 서식]

광양시 야외공연장 사용변경신청서

신 청 인		주 소
		성 명
사 용 목 적
변 경 사 항	구분	변 경 전		변 경 후
	사용일시
	기본설비
	부속설비
	기 타
변 경 사 유
「광양시 야외공연장 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 사용 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 광양시장 귀하